Wniosek Online

Imię I Nazwisko / Nazwa (Firma) Wnioskodawcy *

Adres Wnioskodawcy *

Telefon Wnioskodawcy *

Email Wnioskodawcy *

Imię I Nazwisko / Nazwa (Firma) Uczestnika *

Adres Uczestnika *

Telefon Uczestnika *

Email Uczestnika *

Wartośc przedmiotu sporu *

Prezentacja stanowiska Wnioskodawcy/Uczestnika co do przedmiotu sporu *

Preferowany mediator z Kancelarii

Nie wskazanie przez Stronę osoby mediatora oznacza pozostawienie prawa wyznaczenia mediatora osobie upoważnionej do reprezentowania Kancelarii.

Zgoda na przeprowadzenie mediacji *

Wyrażam zgodę na zwrócenie się przez Kancelarię do drugiej strony o uzyskanie zgody na przeprowadzenie mediacji.

Zgoda na prowadzenie mediacji zgodnie z Regulaminem Kancelarii *

Wyrażam zgodę na prowadzenie mediacji oraz na otrzymywanie korespondencji w formie elektronicznej zgodnie z treścią Regulaminu „Kancelarii Mediacyjnej A. Puchalski Z. Tur s.c.”.

Oświadczenie o dosłaniu wymaganych dokumentów *

Zostałem(am) poinformowany(a) o konieczności dosłania wymaganych dokumentów na podany adres mailowy kancelarii.

Wymagane dokumenty: a) dowód uiszczenia bezzwrotnej opłaty wstępnej w kwocie 300 zł netto plus VAT b) aktualny odpis z KRS albo z ewidencji działalności gospodarczej c) odpis pełnomocnictwa. Adres mailowy: kancelaria.mediacyjna@puchalskitur.pl

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *

Wyrażam zgodę

Wypełnienie formularza oznacza, że podane w nim dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia mediacji i sprawach organizacyjnych związanych z jej przeprowadzeniem. Klauzula informacyjna znajduje się na stronie RODO

Name

Wniosek o przeprowadzenie mediacji